Eigenleistung Versicherung Vorlage

Muster Vorlage

Muster

Eigenleistung Versicherung Vorlage
1. Allgemeine Informationen
1.1 Versicherungsnehmer:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
________________________________
Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________
1.2 Versicherungsgesellschaft:
Name: ________________________________
Adresse: ________________________________
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2. Eigenleistung
Beschreibung der Eigenleistung: ________________________________
Wert der Eigenleistung: ________________________________ €
Datum der Durchführung: ________________________________
3. Erklärung des Versicherungsnehmers
  1. Ich bestätige hiermit die Durchführung der oben genannten Eigenleistung.
  2. Die Eigenleistung wurde zu vollständig und fristgerecht erbracht.
  3. Ich bin für die ordnungsgemäße Durchführung und Dokumentation der Eigenleistung selbst verantwortlich.
4. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.
5. Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch wirksame zu ersetzen, die dem beabsichtigten Zweck möglichst nahekommen.
6. Schlussbestimmungen
  1. Dieses Dokument unterliegt deutschem Recht.
  2. Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.
  3. Dieses Dokument wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.
________________________________
Ort, Datum

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Unterschrift Versicherungsnehmer Unterschrift Vertreter Versicherung (optional)

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um eine Eigenleistungsbestätigung für Ihre Versicherung zu erstellen.

Formulierung

Bestätigung über den Erhalt der Eigenleistung

Versicherter:




Versicherung:


1. Details zur Eigenleistung
€


2. Zahlungsdetails
€


Zahlungsform:



3. Bankdetails (falls Überweisung)


4. Grund der Eigenleistung

5. Erklärung des Versicherten




6. Zusätzliche Vereinbarungen

7. Datenschutz

8. Salvatorische Klausel

9. Schlussbestimmungen




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Eigenleistungsversicherung

Vorgefertigte Bestätigungen für die Eigenleistungsversicherung zum Download

Zusätzlich zu Ihrer individuell erstellten Bestätigung für die Eigenleistungsversicherung bieten wir Ihnen hier zwei bereits ausgearbeitete Vorlagebeispiele zum Herunterladen. Diese Muster und Vorlagen können Sie downloaden, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2

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