Schreiben An Zahnzusatzversicherung Kostenübernahme Muster

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Muster

Schreiben An Zahnzusatzversicherung Kostenübernahme
1. Versicherungsnehmer
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Anschrift: ________________________________
________________________________
2. Versicherungsgesellschaft
Name der Versicherung: ________________________________
Anschrift: ________________________________
________________________________
Kunden- oder Vertragsnummer: ________________________________
3. Behandlungsdetails
Beschreibung der Behandlung: ___________________________________
Behandelnder Zahnarzt: ___________________________________
Geplantes Datum der Behandlung: ___________________________________
4. Kostenaufstellung
Geschätzte Gesamtkosten der Behandlung: ________________________________ €
Selbstbeteiligung: ________________________________ €
Betrag, um den gebeten wird: ________________________________ €
5. Beigefügte Dokumente
  1. Kostenvoranschlag des Zahnarztes
  2. Medizinischer Bericht
  3. Kopien vorhergehender Korrespondenz
6. Erklärung des Versicherten
  1. Ich bestätige hiermit, dass alle bereitgestellten Informationen korrekt und vollständig sind.
  2. Ich bitte um eine Kostenübernahme gemäß den Bedingungen meiner Zahnzusatzversicherung.
________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift Versicherungsnehmer

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um einen Antrag auf Kostenübernahme durch Ihre Zahnzusatzversicherung zu erstellen.

Formulierung

Antrag auf Kostenübernahme durch die Zahnzusatzversicherung

Versicherungsnehmer:



Zahnärztliche Praxis:



1. Behandlungsdetails



€



2. Versicherungsdetails



3. Zusatzinformationen

Wurde bereits eine Vorbehandlung durchgeführt?:


4. Erklärung des Versicherten




5. Zusätzliche Vereinbarungen

6. Datenschutz

7. Salvatorische Klausel

8. Schlussbestimmungen





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WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Schreiben zur Kostenübernahme durch Zahnzusatzversicherung zum Download

Neben Ihrem individuell verfassten Schreiben zur Kostenübernahme durch Ihre Zahnzusatzversicherung bieten wir Ihnen hier zwei vorformulierte Musterbriefe an. Diese können heruntergeladen, ausgefüllt und ausgedruckt werden:

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