Schadensmeldung Vorlage

Muster

Schadensmeldung

1. Meldepflichtige Angaben
1.1 Meldender:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
________________________________
Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

1.2 Geschädigter (falls abweichend vom Meldenden):
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
________________________________
Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

2. Schadenfall
Datum: ________________________________
Uhrzeit: ________________________________
Ort: ________________________________
Beschreibung des Schadenfalles: ________________________________
___________________________________
___________________________________
Zeugen: ________________________________
___________________________________

3. Schadenumfang

Beschreibung des Schadens: ________________________________
Voraussichtliche Reparaturkosten: ________________________________ €
Sonstige Kosten: ________________________________

4. Begleitumstände

Wetterbedingungen: ________________________________
Sichtverhältnisse: ________________________________
Sonstige Begleitumstände: ________________________________

5. Versicherung
Versicherungsnummer: ________________________________
Versicherungsgesellschaft: ________________________________
Kontaktperson: ________________________________

6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

7. Erklärung

Ich bestätige, dass die obigen Angaben korrekt und vollständig sind.
Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben strafrechtliche Folgen haben können.

________________________________
Ort, Datum

________________________________ ________________________________
Unterschrift Meldender Unterschrift Geschädigter (falls abweichend)

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um die Schadensmeldung zu erstellen.

Formulierung

Schadensmeldung

Personenangaben:

Betroffene Sachen:

€

Details des Schadens

Schadensort:

Zeugen

1. Versicherungsdetails

2. Zusatzinformationen

3. Erklärung der meldenden Person

Ich bestätige, dass alle Angaben in dieser Schadensmeldung wahrheitsgemäß und vollständig sind.
Mir ist bewusst, dass falsche oder unvollständige Angaben rechtliche Konsequenzen haben können.
Ich bin mir bewusst, dass ich alle erforderlichen Belege und Nachweise für die Schadensregulierung beibringen muss.

4. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Schadensregulierung verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

5. Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieser Schadensmeldung unwirksam oder undurchführbar sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt.

6. Schlussbestimmungen

Diese Schadensmeldung unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Schadensmeldungen zum Herunterladen

Zusätzlich zu Ihrer selbst erstellten Schadensmeldung bieten wir Ihnen hier zwei bereits vorbereitete Beispielvorlagen an. Diese Muster können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2