Einzugsermächtigung Vorlage

Muster

1. Allgemeine Angaben
1.1 Zahlungspflichtiger:
Name: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Adresse: ________________________________
________________________________
Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

1.2 Zahlungsempfänger:
Name der Organisation/Firma: ___________________________
Adresse: ________________________________
________________________________

2. Bankverbindung
Kreditinstitut: ________________________________
IBAN: ________________________________
BIC: ________________________________

3. Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich (Name des Zahlungspflichtigen), ________________________________ (Name der Organisation/Firma) widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
Gleichzeitig weise ich mein Kreditinstitut an, die von ________________________________ (Name der Organisation/Firma) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

4. Datum und Unterschrift
________________________________
Ort, Datum

________________________________
Unterschrift Zahlungspflichtiger

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um eine Einzugsermächtigung zu erstellen.

Formulierung

Einzugsermächtigung

Kontoinhaber:

Zahlungsempfänger:

1. Bankverbindung

2. Einzugsermächtigung

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

3. Zahlungshäufigkeit
Einmalig
Monatlich
Vierteljährlich
Jährlich
Andere

4. Betrag und Fälligkeit
€

5. Widerruf

Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

6. Erklärung des Kontoinhabers

Ich bestätige hiermit, dass alle angegebenen Informationen korrekt und vollständig sind.
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Abwicklung dieser Lastschrift verwendet werden.
Ich bin mir bewusst, dass ich diese Einzugsermächtigung jederzeit widerrufen kann.

7. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Dokumentation dieser Einzugsermächtigung verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

Ort und Datum:

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