Verlustmeldung Vorlage

Muster

1. Persönliche Daten
1.1 Verlustmelder:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer: ________________________________
Ausgestellt von: ________________________________

2. Verlustdetails
Datum des Verlusts: ________________________________
Ort des Verlusts: ________________________________
Umstände des Verlusts: ________________________________

3. Beschreibung des verlorenen Gegenstands
Art des Gegenstands: ________________________________
Marke/Modell: ________________________________
Beschreibung: ________________________________
Seriennummer (falls vorhanden): ________________________________

4. Maßnahmen nach dem Verlust

Anzeige bei der Polizei: □ Ja □ Nein
Falls Ja, Aktenzeichen: ________________________________
Sperrung von Karten oder Geräten: □ Ja □ Nein
Andere Maßnahmen: ________________________________

5. Weitere Details oder Anmerkungen
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6. Erklärung des Verlustmelders

Hiermit bestätige ich, dass die oben angegebenen Informationen wahr und vollständig sind.
Mir ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können.
Ich bestätige, dass ich alle möglichen Maßnahmen ergriffen habe, um den Verlust zu verhindern.

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Ort, Datum

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Unterschrift Verlustmelder

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um eine Verlustmeldung zu erstellen.

Formulierung

Verlustmeldung

Verlustgemeldende Person:

Verlustdetails:

Umstände des Verlusts

Maßnahmen nach dem Verlust

Ersatzbescheinigung

Ich beantrage hiermit eine Ersatzbescheinigung für den verlorenen Gegenstand.

Polizeibericht (falls erforderlich)
Polizeiberichtsnummer (falls vorhanden):

Datenschutz und Haftung

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung dieser Verlustmeldung verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.
Ich versichere, dass die Angaben in dieser Verlustmeldung der Wahrheit entsprechen. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Konsequenzen haben können.

Zusätzliche Bemerkungen

Schlussbestimmungen

Diese Verlustmeldung wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt.
Gerichtsstand:
Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Verlustmeldungen zum Download

Neben Ihrer individuell erstellten Verlustmeldung bieten wir Ihnen hier zwei bereits ausgearbeitete Vorlagen an. Diese Muster können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2