Schuldenerlass Krankenkasse Musterbrief

Muster

Schuldenerlass Krankenkasse

1. Persönliche Daten
1.1 Antragsteller:
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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Versicherungsnummer: ________________________________

2. Angaben zur Schuld
Gesamtbetrag der Schulden: ________________________________ €
Zahlungsfälligkeit: ________________________________
Gründe für den Schuldenerlass: ________________________________

3. Finanzielle Lage
Monatliches Einkommen: ________________________________ €
Monatliche Ausgaben: ________________________________ €
Aktuelle Vermögenswerte: ________________________________

4. Begründung des Antrags

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5. Erklärung
Hiermit beantrage ich den Erlass meiner Schulden bei der Krankenkasse aufgrund meiner aktuellen finanziellen Lage. Ich versichere, dass die oben gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.

6. Datenschutz
Die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nur zur Bearbeitung dieses Antrags verwendet.

________________________________
Ort, Datum

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Unterschrift Antragsteller

Vorlage

Füllen Sie die folgenden Felder aus, um ein ausführliches und detailliertes Anschreiben für den Schuldenerlass bei einer Krankenkasse zu erstellen.

Formulierung

Schuldenerlass bei der Krankenkasse

Absender:

Empfänger:

1. Betreff und Einleitung

2. Detaillierte Schuldenaufstellung

€

3. Einkommen und finanzielle Situation

€

4. Begründung des Schuldenerlasses

5. Vorschläge zur Schuldenregulierung

6. Unterstützung durch Dokumente

7. Dank und Schlusswort

8. Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen dieses Antrags verarbeitet und verwendet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.

9. Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Antrags unwirksam oder undurchführbar sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt.

10. Schlussbestimmungen

Dieser Antrag unterliegt deutschem Recht.
Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform.

Gerichtsstand:

Ort und Datum:

PDF

WORD

Musterbrief

Vorgefertigte Schreiben für den Schuldenerlass bei der Krankenkasse zum Download

Neben Ihrem selbst erstellten Brief zum Schuldenerlass bei der Krankenkasse bieten wir Ihnen hier zwei ausgearbeitete Musterbriefe an. Diese Vorlagen können Sie herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:

Musterschreiben

Muster 1 Vorlage 2